В Департамент муниципальной собственности 
Администрации города Ханты-Мансийска

Заявка на участие в специализированном аукционе
№																	
(заполняется претендентом (его полномочным представителем))
Претендент – физическое лицо		юридическое лицо		
Ф.И.О./Наименование претендента  

(для физических лиц)
Документ, удостоверяющий личность:  

серия		№		, выдан "		"				
	(кем выдан)

(для юридических лиц)
Документ о государственной регистрации в качестве юридического лица  

серия		№		, дата регистрации "		"				
Орган, осуществивший регистрацию  

Место выдачи  

ИНН  

Место жительства/Место нахождения претендента  

Телефон		Факс		Индекс		
Банковские реквизиты претендента для возврата денежных средств: расчетный (лицевой) счет №  

	в		
корр. счет №		БИК		, ИНН		
Представитель претендента		(Ф.И.О. или наименование)	
Действует на основании доверенности от  "		"				г.  №		
Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя – физического лица, или документа о
государственной регистрации в качестве юридического лица представителя – юридического лица:  

	(наименование документа, серия, номер, дата и место выдачи (регистрации), кем выдан)

Внесенные денежные средства желаю использовать в качестве платежа за продаваемые акции

(наименование акционерного общества – эмитента акций)
На вносимую сумму желаю получить (отметить одно из двух):
	акции, количество которых определяется в соответствии с единой ценой продажи (заявка первого типа)	
	акции, количество которых определяется в соответствии с единой ценой продажи, по цене за одну акцию не более	

	рублей		копеек  (		
				(прописью) 	

	) (заявка второго типа)	

Вносимая для участия в специализированном аукционе сумма денежных средств:
												руб.			коп.	
цифрами
	(прописью)

Наименование банка, в котором на счет продавца перечислены денежные средства, вносимые претендентом:
	(рекомендуется заполнить)

Подпись претендента (его полномочного представителя)		Дата  "		"		20		г.	
М.П.
Заявка принята продавцом (его полномочным представителем)
"		"		20		г.	в		ч.		мин.	

Подпись уполномоченного лица, принявшего заявку		
М.П.